(Mod. 2)
    					                  All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di BRUGNATO

OGGETTO: 	Nomina fiduciario.
                     	(Art. 4, comma 2, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ 
N O M I N A
fiduciario  il/la Sig./ra _____________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il ______________________________
residente a ______________________________ in via ____________________________________ n. ___,
per le finalità connesse all’applicazione della legge 22 dicembre 2017, n.219 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.
Di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                     Firma del disponente (per esteso e leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
La suddetta dichiarazione di nomina è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal disponente della cui identità mi sono accertato mediante __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							       L’ufficiale dello Stato Civile