All’Ufficio anagrafe del Comune di
BRUGNATO

OGGETTO: 	DICHIARAZIONE DI COSTITUZIONE DELLA “CONVIVENZA DI FATTO” 
(art. 1, comma 36, della legge 20 maggio 2016, n. 76).
I sottoscritti:
1. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ codice fiscale _____________________________
2. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________________ codice fiscale _____________________________
CHIEDONO
di costituire una convivenza di fatto, ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76.
Ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci,
DICHIARANO
1)	di essere residenti e coabitanti nel Comune di BRUGNATO al seguente indirizzo: _____________________ ______________________________________________ ed essere iscritti sul medesimo stato di famiglia;
2)	di essere uniti stabilmente da legami affettivi di coppia e di reciproca assistenza, morale e materiale;
3)	di non essere vincolati tra loro da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio o da un’unione civile tra loro o con altre persone;
4)	di essere a conoscenza del fatto che, qualora cessi la situazione di coabitazione o di residenza di uno dei soggetti o in caso di matrimonio o unione civile, l’ufficio addetto provvederà alla cancellazione d’ufficio della convivenza di fatto.

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune 	Provincia 	
Via/Piazza 	Numero civico 	
Telefono 	Cellulare 	
Fax 	e-mail / Pec 	

Data _______________________                      
____________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

____________________________________
Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il ______________________ e sono stati identificati mediante: 
(dichiarante 1) ___________________________________________________________________________
(dichiarante 2) ___________________________________________________________________________ 

____________________________________
L’Ufficiale di anagrafe

Modalità di presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del Comune di residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del Comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest’ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale o qualificata e trasmessa a mezzo posta elettronica o PEC; 
b)	che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi o SPID, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione; 
c)	che la copia della dichiarazione recante le firme autografe e le copie dei documenti di identità dei dichiaranti siano scansionate e trasmesse tramite posta elettronica semplice o PEC.