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N7000/51

COMUNE DI BRUGNATO

MANIFESTAZIONE DI VOLONTÀ PER LA CREMAZIONE
(art. 3, comma 1, lettera b3, della legge 30 marzo 2001, n. 130)

Oggi ___________________________ nella Casa Comune davanti a me ______________________________ Ufficiale dello stato civile del Comune suddetto è compars___/sono comparsi:

1)

cognome ___________________________________ nome ________________________________________
nato/a in ____________________________ il _____________ residente in ____________________________
rapporto di parentela con il/la defunto/a ________________________________________________________
identificato a mezzo ________________________________________________________________________

2)

cognome ___________________________________ nome ________________________________________
nato/a in ____________________________ il _____________ residente in ____________________________
rapporto di parentela con il/la defunto/a ________________________________________________________
identificato a mezzo ________________________________________________________________________

3)

cognome ___________________________________ nome ________________________________________
nato/a in ____________________________ il _____________ residente in ____________________________
rapporto di parentela con il/la defunto/a ________________________________________________________
identificato a mezzo ________________________________________________________________________

4)

cognome ___________________________________ nome ________________________________________
nato/a in ____________________________ il _____________ residente in ____________________________
rapporto di parentela con il/la defunto/a ________________________________________________________
identificato a mezzo ________________________________________________________________________

il/i quale/i a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 dPR n.445/2000 in caso di dichiarazioni false o non più rispondenti a verità, in relazione all’art 79 del regolamento di polizia mortuaria approvato con dPR n. 285/1990 e dall’art. 3 della legge 30-3-2001, n.130
MI HA/HANNO DICHIARATO
|_| la loro volontà di procedere alla cremazione |_| della salma |_| dei resti mortali di _______________________
nato/a in __________________________ il ____________ deceduto/a in ________________________________
Il _______________________ residente in vita nel Comune di  ________________________________________
|_| di rappresentare la maggioranza assoluta dei parenti più prossimi in grado del/della defunto/a sopra indicato/a, individuati ai sensi degli articoli 74, 75,76 e 77 del codice civile
|_| di non essere a conoscenza di volontà contraria del defunto in merito alla cremazione;
|_| di essere a conoscenza che il/la defunto/a aveva espresso in vita la volontà che le sue ceneri fossero affidate a
__________________________________________________________________________________________
|_| per essere conservate:
     |_| presso la sua abitazione, luogo di residenza legale, sita in __________________________________
     |_| nell’abitazione, non consistente residenza legale sita nel Comune di __________________________
          in via ________________________________________________ n. _______________________
     |_| nel cimitero _____________________________________________________________________
|_| per essere disperse:
     |_| nel cinerario, cimitero di ___________________________________________________________
     |_| nel giardino delle rimembranze
     |_| in area privata, fuori dei centri abitati sita in ____________________________________________
     |_| in natura e specificatamente: |_| mare  |_| lago  |_| fiume  |_| aria     __________________________
          _______________________________________________________________________________

  Data _______________________					

Timbro

I DICHIARANTI					  L’UFFICIALE DELLO STATO CIVILE
1) ____________________________________                                                                 
2) _____________________________________       			_____________________________________    
3) _____________________________________ 
4) _____________________________________