All’Ufficiale dello stato civile
 del Comune di BRUGNATO

OGGETTO: Dichiarazione di costituzione dell’unione civile.

I sottoscritti:
_______________________________________________________________________________________ nato/a il ________________ a ____________________________________________________ residente in __________________________ via ________________________ n. _____ cittadino/a _________________
e ______________________________________________________________________________________ nato/a il ________________ a ____________________________________________________ residente in __________________________ via ________________________ n. _____ cittadino/a _________________
CHIEDONO DI COSTITUIRE UN’UNIONE CIVILE.
A tal fine, DICHIARANO consapevoli delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci,
•	di non avere vincoli matrimoniali o di unioni civile tra persone dello stesso sesso;
•	di non essere interdetti per infermità di mente, neppure per sentenza non passata in giudicato;
•	di non essere sottoposti a procedimento di interdizione in virtù del promovimento della relativa istanza;
•	di non essere tra loro ascendenti o discendenti in linea retta;
•	di non essere tra loro fratelli o sorelle germani, consanguinei o uterini;
•	di non essere tra loro zio e nipote o zia e nipote;
•	di non essere tra loro affini in linea retta, neppure per matrimonio dichiarato nullo o sciolto o per il quale è stata pronunziata la cessazione degli effetti civili;
•	di non essere tra loro affini in linea collaterale in secondo grado;
•	di non essere tra loro adottanti, adottati né loro discendenti;
•	di non essere figli adottivi della stessa persona;
•	di non essere tra loro adottato e figlio dell'adottante; di non essere tra loro adottato e coniuge dell'adottante né adottante e coniuge dell'adottato;
•	di non essere stati condannati per sentenza definitiva per omicidio consumato o tentato nei confronti di chi sia stato coniugato o unito civilmente con uno di loro;
•	di non essere stati condannati per sentenza non definitiva per omicidio consumato o tentato nei confronti di chi sia stato coniugato o unito civilmente con uno di loro, né di essere stati
•	sottoposti a rinvio a giudizio o a misura cautelare per uno di tali delitti;
•	di voler costituire, mediante dichiarazione di fronte all'ufficiale dello stato civile, l'unione civile tra di loro.
Al momento della dichiarazione dell’unione intenderanno:
[_] 	assumere per la durata dell’unione civile, il seguente cognome:(1) ______________________________ [_] in sostituzione  [_] anteposto  [_] posposto a quello di _____________________________________;
[_] 	scegliere il seguente regime patrimoniale:  [_] comunione dei beni  [_] separazione dei beni.
Allegano i seguenti documenti:
-  copia fotostatica dei documenti d’identità, dei dichiaranti;
-  _____________________________________________________________________________________;
-  _____________________________________________________________________________________.

Tutte le comunicazioni inerenti la presente richiesta  dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune      	Provincia      	
Via/Piazza      	Numero civico      	
Telefono      	Cellulare      	
Fax      	e-mail / Pec      	

Data ______________________

_____________________________________		         _____________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)        		         Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) 

(1)  Scegliendolo tra i loro cognomi.